Serie DSM-5: “Discusiones actuales sobre psicosis”
Reseña

El 25 de septiembre se realizó la primera de una serie de conversaciones que se llevarán a cabo en el Centro René Descartes a propósito de la publicación del nuevo manual clasificatorio de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), el DSM-5, anunciada para mayo del año entrante.

María Cristina Pallarés y Emilio Vaschetto participaron en la primera mesa de debate. La actividad contó con una nutrida asistencia de interesados. Los puntos destacados giraron en torno a una esquematización de la historia del concepto de esquizofrenia desde los fenomenólogos alemanes hasta su transformación a partir del DSM-III, y las teorías de las clasificaciones de los trastornos mentales en general y de las psicosis en particular.

Se resaltó que, luego de dos siglos de existencia, atravesar dos guerras mundiales y la influencia de  distintas corrientes filosóficas, la psiquiatría sigue debatiendo sobre su objeto de estudio. Hoy se levantan voces críticas  desde varias perspectivas. Robert Spitzer, artífice del DSM-III, demanda cambios. Allen Frances, quien dirigió la publicación del DSM-IV y su revisión dijo que aprendió, a través de una dolorosa experiencia, cómo pequeños cambios en la definición de desórdenes mentales pueden crear enormes e indeseadas consecuencias. Su trabajo disparó al menos tres “falsas” epidemias: desórdenes por déficit atencional, autismo y trastorno bipolar en la infancia, cuyas consecuencias son harto conocidas (medicalización de la infancia, estigmatización, formateo de la conducta temprana).

Por su parte, Nancy Andreasen, líder del grupo de trabajo sobre esquizofrenia para el DSM-IV, junto con diversas escuelas de la psiquiatría mundial, reclama retomar conceptos esenciales de la fenomenología. Así da pie a que se le señale lo que olvida: que la fenomenología fue dejada de lado a propósito del surgimiento de la nueva nosografía estandarizada. En el DSM-III la perspectiva fenomenológica de Kurt Schneider -basado en nociones filosóficas de la experiencia  de la consciencia-,  fue transfigurada a raíz de la influencia del positivismo.

Los  criterios operacionales  de Hempel sirvieron de modelo para que, a fines de la década de 1970, los miembros de la APA creyeran que mediante un nuevo lenguaje lograrían una disciplina científica, alejada de la subjetividad del paciente y del clínico.

A partir de 1980 los trastornos mentales fueron definidos según criterios diagnósticos operacionalizados, a la manera de las definiciones de las ciencias duras. El uso de una lengua común permitiría obtener una gran fidelidad o fiabilidad (interrater reliability) diagnóstica entre evaluadores. La exploración de los trastornos mediante el coeficiente kappa y el uso de las entrevistas estructuradas apuntaban a que una mejora de la fiabilidad repercutiera en una mayor validez. Pero mientras que, por la introducción de nuevas técnicas, la medicina clínica aguzó los métodos de exploración semiológica, intentando simplificar sus clasificaciones, en psiquiatría se produjo el efecto inverso. La exploración semiológica se tornó cada vez más pobre, los signos clínicos y la narrativa del paciente se empobrecieron y, concomitantemente, las clasificaciones se han ido hipertrofiando.

Los resultados son conocidos. Por ejemplo, la histeria fue fragmentada en síndromes aislados, lo que hizo progresar la fidelidad pero no mejoró en nada la especificidad de los mismos. Por el contrario, disminuyó su validez. Otro caso lo constituye la restricción de los criterios diagnósticos de esquizofrenia hasta límites irrisorios, lo que condujo a que, lejos de aumentar la precisión del diagnóstico, la tasa de falsos positivos sea cada vez más alta. En virtud de esto último, se señaló que para la comunidad clínica pasó desapercibida la eliminación de los subtipos clínicos de la esquizofrenia (de sobrada tradición psicopatológica) en el DSM-5. Los argumentos esgrimidos son su uso poco frecuente en la práctica administrativa, y la insuficiente aplicación a los beneficiarios del Medicaid en los EE.UU.

Treinta años después, la fidelidad diagnóstica -junto con una aproximación “a-teórica”- resulta pobremente fundada y surgen cuestiones sobre la validez que han hecho claudicar las categorías debido a una co-morbilidad insostenible. Esto da por resultado un lenguaje que contrasta con el de la CIE-10, donde se describen los trastornos según el estilo narrativo, fiel a la tradición europea.  Ambos sistemas, suman a sus propios disensos internos, el de los psiquiatras clínicos. ¿Existen las clásicas divisiones de las psicosis? ¿Qué barreras netas separan a la esquizofrenia de la psicosis maníaco-depresiva? ¿Hasta dónde se puede sostener la especificidad de los subtipos de esquizofrenia? Nuevas distinciones se proponen para que puedan correlacionarse con los (pretendidos) hallazgos clínicos del último siglo y no ya del siglo XIX.

La actividad, coordinada por Elena Levy Yeyati, estuvo organizada por el Círculo de Actualización en Psiquiatría y Psicoanálisis y fue auspiciada por la Comisión de Módulos y la Asociación Amigos de la Fundación Descartes.