Ética del psicoanálisis aplicada a la práctica de la psiquiatría

por Elena Levy Yeyati

Sabido es que la práctica institucional de la psiquiatría ha estado al servicio de modos de control social propios de sistemas ideológicos que trascendían el marco de la atención de la enfermedad 1. A esto responde la creación de declaraciones internacionales sobre ética en psiquiatría 2. Hecha esta aclaración cabe preguntarse ¿cómo inciden en las prácticas individuales las declaraciones éticas en psiquiatría? Propongo que ciertas nociones éticas del método psicoanalítico pueden aplicarse a la psiquiatría para orientar la práctica a la que, según se desprende de sus propias declaraciones, ésta aspira.

En la Declaración de Hawaii (1977; 1983) podemos leer que “... el psiquiatra aspira a tener relaciones con el paciente que se funden sobre un acuerdo mutuo. Para ser óptimo esto requiere confianza, confidencialidad, cooperación y responsabilidad mutuas. Es posible que esa clase de relación no pueda establecerse con algunos pacientes. En ese caso, el contacto se hará con un pariente u otra persona próxima al paciente”. El enunciado así expuesto expresa un ideal al que debería tender la acción pero no dice nada sobre su realización, no ofrece un método. Pienso que esa carencia de reflexión sobre la práctica es lo que a menudo dificulta la toma de decisiones en psiquiatría. Decidir que nos encontramos frente a un caso u otro, -es decir que se puede dar, o no, una relación de responsabilidad mutua-, es tarea del clínico. Pero ¿cómo se evalúa esa responsabilidad? Sugiero que, aún en la práctica psiquiátrica, se puede evaluar dicha responsabilidad si se toma en serio un precepto ético que podemos exportar del campo del psicoanálisis: en la demanda de curación que el enfermo dirige al clínico se debe poder reconocer la asunción de una parte de responsabilidad subjetiva por el padecimiento. Siguiendo a Freud 3 el precepto a reconocer en el paciente podría formularse en primera persona, y de un modo general, de la siguiente manera: debo identificarme en lo que, actuando desde mi interior, pueda ser motivo de crítica de mis semejantes, conductas perturbadas o confusión de mis sentimientos. O, dicho de otro modo: donde ello era, yo debo advenir.

Cuando como clínicos nos dirigimos a un pariente o a un tercero cualquiera, dejamos de suponer que el paciente puede ser capaz de asumir algún grado de responsabilidad, es decir de libertad de acción con relación a lo que debe asumir como propio. Pero, esa libertad ¿está de entrada o al final?, ¿es condición o resultado del tratamiento?

Ahora bien, el psiquiatra debe poder disponer de una orientación que le permita evitar, dentro de lo posible, el fenómeno de la “psiquiatrización”. Se denomina “psiquiatrización” 4 al proceso por el cuál un individuo con un diagnóstico frecuentemente mal definido (por ejemplo “personalidad límite”) entra en el circuito de la psiquiatría para evaluación, tratamiento y control. En algunos casos este hecho puede conducir a una situación de aprovechamiento por parte del paciente y se acompaña de una notable falta de implicación subjetiva en sus acciones. Aparte de las razones de índole social (marginalización de la población), la psiquiatrización puede explicarse como resultado de concepciones deterministas muy cuestionables y dogmáticas. (Por supuesto: las teorías que se manejan pueden formar parte de actitudes defensivas de los profesionales). Hay que señalar que las concepciones deterministas dogmáticas resultan completamente antinaturales desde el punto de vista de la experiencia moral cotidiana en la que los hombres siempre manejan cierta noción de libertad de acción. (Esto se observa con frecuencia en el azoro que muestran los familiares ante las actitudes recomendadas por muchos “expertos” hacia los enfermos llamados psiquiátricos).

Llegados al punto en que se nos plantea la pregunta por la libertad como condición o como efecto de un tratamiento, resulta muy interesante detenerse en el modo en que Strawson 5 concibe la práctica del psicoanálisis definida como la conquista de una actitud de responsabilidad moral. Según el autor el analista logrará el fin de su empresa cuando el comportamiento del paciente sea inteligible para él mismo en términos concientes volviendo innecesaria la actitud de objetividad del otro 6. Para poder lograr la libertad del agente (paciente) es necesario que el analista tenga a la vez una actitud doble. Por un lado debe sostener una actitud de objetividad, clínica, en la que suspende sus habituales actitudes reactivas morales hacia el paciente. Mientras esto es así va posibilitando que se instale la suposición de determinaciones inconcientes. Pero, por otro lado, debe considerar que el concepto de “estar determinado” no es apropiado en términos absolutos para los fines de su empresa. Esta dualidad reintroduce la cuestión de la imputación de responsabilidad por el comportamiento, desde el comienzo del tratamiento, haciendo que la llamada actitud objetiva del analista no sea pura, ni constante. Lo que equivaldría a decir que la actitud del analista es calculada. El interés de la reorientación de Strawson acerca de la ética de las prácticas sociales (derecho; psicoanálisis; educación; etc.) radica en el desplazamiento que opera de dichas cuestiones desde un plano metafísico de conocimiento intelectual al campo de la vida moral.

Para concluir quiero agregar que estas ideas no están lejos de Laurent 7 cuando analiza las paradojas de la noción de objeto-causa. Sin esa noción no entenderíamos por qué, al fundar la transferencia en la realidad sexual del inconciente, la diferenciamos de la repetición y de la cadena de determinación significante, haciendo que un análisis no sea sólo la enumeración de los objetos libidinales del paciente. El analizante debe poder admitir, en alguna medida, el matiz angustiante que suscita el encuentro con un objeto nuevo, siempre parcial, el objeto-causa. Este hecho sólo es posible si mantenemos la idea de intersubjetividad y la necesaria presencia del analista en la constitución de dicho objeto.

El psiquiatra haría bien en no deshacerse de la noción de libertad en los términos prácticos, no metafísicos, en que la estamos definiendo. Esa actitud será congruente con un menor grado de confianza en las tesis de un determinismo absoluto que, para ser verdaderas, deben considerar falsa la suposición de ese poco de libertad que las relaciones intersubjetivas suponen.

1 Véase, por ejemplo, el caso Vallejo- Nágera en la España franquista tal como lo presenta R. Huertas en Los médicos de la mente. Ed. Nivola, 2002.

2 Declaración de Hawaii de 1977, y refrendas siguientes; declaración de Madrid (1996); etc. Ver declaraciones éticas de la Asociación Mundial de Psiquiatría en www.apsa.org.ar .

3 Freud, S. “La responsabilidad moral por el contenido de los sueños” (1925)

4 Blánquez Hernández, R. y cols. “Internamiento psiquiátrico involuntario: criterios clínicos y cuestiones médico- forenses” en Annales de Psiquiatría (Madrid), vol 19. Nº1, pp. 15-21, 2003.

5 Strawson, P. Ver “Libertad y resentimiento” en Libertad y resentimiento y otros ensayos. 1ªed. española Paidos, 1995.

6 Siguiendo a Strawson denomino “actitud de objetividad” a la suspensión de toda reciprocidad en las actitudes y sentimientos reactivos que forman parte de la vida social y moral humana (resentimiento, gratitud, amor, indignación, etc.)

7 Laurent, E. en Nuevos síntomas, nuevas angustias XIII Jornadas Anuales de la EOL. VVAA. EOL-Grama, 2005, p.31-68.