Jornadas de apertura 2012
Coordinación permanente de Enseñanzas de la clínica

La función del diagnóstico en la experiencia analítica

Expositora: Alicia Alonso

En el mes de junio del año 2009, Enseñanzas de la clínica dejó de ser una Comisión para convertirse en una Coordinación permanente. Dicha Coordinación cuenta, por la Dirección de Enseñanza de la Fundación Descartes, con el asesoramiento de Graciela Avram.

Sus integrantes, en este momento, son: Alicia Alonso, Liliana Goya, Daniela Rodríguez de Escobar, Mónica Sevilla, Myriam Soae, Germán Schwindt, Emilio Vaschetto.

Enseñanzas de la clínica es una actividad regular cerrada en la que participan los miembros del Centro Descartes y los alumnos de segundo y tercer año del Programa Estudios Analíticos Integrales que así lo soliciten.

El ingreso implica, a excepción de los alumnos, el compromiso de presentar un caso que forme parte de su práctica clínica, y en el que se demuestren, en aquel que consulta, los efectos del encuentro con un analista: las rectificaciones subjetivas, las variaciones del síntoma, las particularidades de la transferencia, las consecuencias del acto analítico.

Uno de los objetivos de esta actividad es aislar enseñanzas relativas al saber hacer del analista. En consecuencia, en tanto la enseñanza y la clínica misma no son actividades adquiridas de una vez y para siempre, sino motores fundamentales de la transmisión del psicoanálisis, la Coordinación consolida el trabajo rectificando los temas en una dialéctica entre investigación y clínica.

Es así que surge esta presentación en las Jornadas de apertura. Su antecedente fue el trabajo expuesto por Liliana Goya (publicado en Etcétera 110). En esa ocasión, Goya señalaba un tema recurrente en los relatos presentados era   la ausencia de una hipótesis diagnóstica argumentada. Y escribía: “Aunque la última enseñanza de Lacan se haya   orientado a lo que se ha dado en llamar una clínica de los nudos (...), es cierto que esta tendencia puede llevar muchas veces a una desorientación en relación a dejar de lado las estructuras clínicas, puesto que sin la orientación mínima que éstas nos brindan, podemos caer en la deriva de una conducción de la cura sin rumbo. A veces se observa que se prescinde de las categorías diagnósticas, no sólo de la distinción más gruesa entre neurosis y psicosis, sino también de diferenciar los tipos clínicos, cuando de neurosis se trata.”

Partiendo de estas observaciones, a modo de introducción al tema, voy a formular algunos aspectos relativos a la función del diagnóstico en la práctica analítica.

I

Si bien es cierto que la demanda de entrevistas puede considerarse como un producto de la oferta del psicoanálisis, para la clínica analítica, lo importante es precisar de qué manera se particulariza esa demanda en cada sujeto. Entre las palabras de un pedido siempre puede leerse la inquietud de sí que se encarna en cada singularidad, excediendo el pedido mismo.  

Desde esta perspectiva, la elaboración de un diagnóstico tiene como referente ineludible la localización del sujeto y requiere, como pasos necesarios, que el analista pueda cernir la lógica de una serie de elecciones, así como el modo particular en que alguien respondió.

Así descripta, se trata de una operación que orienta las intervenciones ordenando los datos desde determinada perspectiva teórica, poniendo en juego la posición del analista en la transferencia.

La experiencia analítica no está constituida en la objetividad. En todos los casos, la base de cualquier estrategia se refiere a la transferencia, con la cual el diagnóstico debe estar correlacionado.

Quizá sea esto lo que constituye la diferencia más notable que podemos marcar en relación a la psiquiatría o la psicología. Freud promueve el discurso de sus pacientes no sólo para comenzar a indagar “la atemporalidad de los procesos inconscientes” y “el rehusamiento a las ocurrencias” sino, fundamentalmente, para indagar “la resistencia transferencial”.  

De hecho, como explica Lacan en distintas ocasiones, dado que el analista es convocado a ocupar en la transferencia el lugar del Otro a quien son dirigidas las demandas del sujeto, es importante detectar la modalidad de esa relación para ubicar el lugar que tiene el deseo como causa eficiente en las respuestas del sujeto.

En este aspecto, la transferencia constituye el terreno propicio para detectar fenómenos que conciernen al sentido y a la verdad, experiencias que pueden presentarse como inefables, inexpresables, o experiencias de certeza con respecto a la identidad, la hostilidad o la significación.

Desde esta perspectiva, la función del diagnóstico encuentra su especificidad en la dirección de una cura, a partir de la cual, el analista debe ser capaz de concluir, según razones precisas, algo respecto a la posición del sujeto, en tanto no se trata de un sujeto de hecho.  

Polo de atribución –según dice Lacan–, el sujeto es el punto de articulación de una respuesta, donde se conjugan goce, placer y deseo. Si alguien fuera a buscarlo en la objetividad jamás lo encontraría porque es la experiencia analítica la que lo constituye.

II

La elaboración de un diagnóstico se ubica en un momento particular: las entrevistas preliminares. Un período que requiere, entre otras cosas, circunscribir la demanda inicial y el motivo de consulta, tomando en cuenta la modulación de la queja, sus transformaciones e insistencias.

En términos analíticos, se trata de un período propicio para indagar a qué atribuye el sujeto lo que le sucede, así como para establecer la pregunta sobre el sentido del deseo que emerge más allá de una demanda de normalización, o de reconciliación.

Con esta orientación, las entrevistas preliminares, expresión que corresponde a Jacques Lacan, marcan el inicio de la experiencia analítica e instalan una discontinuidad entre la queja por la que alguien se dirige al psicoanálisis, y la manera en que ésta se transforma al dirigirse a un psicoanalista.

Como explica Freud, la iniciación del tratamiento con un período de prueba, fijado en algunas semanas, tiene una motivación diagnóstica que brinda un panorama sobre el juego de fuerzas que ponemos en marcha mediante el tratamiento psicoanalítico.

A esta razón atribuye su costumbre de aceptar provisionalmente a aquellos enfermos de quienes sabe poco, emprendiendo un sondeo a fin de tomar conocimiento del caso y decidir si es apto o no, para el psicoanálisis.

En relación a este aspecto, en cuanto al análisis de psicóticos, argumenta: “Sé que hay psiquiatras que rara vez vacilan en el diagnóstico diferencial, pero me he convencido de que se equivocan con la misma frecuencia. Sólo que para el psicoanalista el error es mucho más funesto que para el llamado psiquiatra clínico. En efecto, este último no emprende nada productivo ni en un caso ni en el otro; corre sólo el riesgo de un error teórico y su diagnóstico no posee más que un interés académico. El psicoanalista, empero, en el caso desfavorable ha cometido un yerro práctico, se ha hecho culpable de un gasto inútil y ha desacreditado su procedimiento terapéutico. Si el enfermo no padece de histeria ni de neurosis obsesiva, sino de parafrenia, él no podrá mantener su promesa de curación, y por eso tiene unos motivos particularmente serios para evitar el error diagnóstico. En un tratamiento de prueba de algunas semanas percibirá a menudo signos sospechosos que podrán determinarlo a no continuar con el intento. Por desdicha, no estoy en condiciones de afirmar que ese ensayo posibilite de manera regular una decisión segura; sólo es una buena cautela más.”

Ahora bien, si hacemos la salvedad de que para Lacan un sujeto no puede ser curado de su inconsciente, ¿cuál es la promesa de cura que el psiconalista no puede sostener en el caso de la psicosis?

La forclusión excluye al sujeto de la norma fálica, regida por el complejo de castración, anulando cualquier posibilidad de hacerlo bascular para el lado de la neurosis, he aquí lo que se puede deducir de la advertencia freudiana. Si el sujeto es psicótico, es importante que el analista lo sepa (pues la dirección de la cura no podrá tener como referencia la castración. En otras palabras, el analista no podrá operar con el lenguaje y su presencia de la misma manera que lo hace con un sujeto que no es psicótico).

En este sentido, para el psicoanálisis, no cabe decir que hay una cierta neurosis, con algo de perversión que puede virar hacia la psicosis. Es imposible, en tanto no se trata del mismo sujeto.

Desde esta perspectiva, el diagnóstico, como operación, conjuga los términos y lugares que introduce el discurso analítico.

Con esta orientación, la pertenencia de un paciente a una u otra clase diagnóstica, no está contrapuesta con la categoría de lo singular. Muy por el contrario, es el sesgo que Freud toma en cuenta, por ejemplo, cuando en La interpretación de los sueños, al referirse a una serie de sueños típicos, pregunta: ¿qué significan estos sueños? Y responde: “No se lo puede decir en general, como habremos de enterarnos, en cada caso significan algo diverso, y sólo el material de sensaciones contenidas en ellos brota siempre de la misma fuente.” (pág. 395)

Lacan, Jacques, Escritos, Siglo XXI, pág. 589.

García, Germán, El retorno de las identificaciones, Otium ediciones, 2009. En este sentido, la modalización del goce sexual, señalada por Freud para establecer la etiología de las neurosis, en términos de menos de placer en la histeria y más de placer en la obsesión, es un criterio diagnóstico que no debe ser dejado de lado en las entrevistas preliminares.

Lacan, Jacques, El saber del psicoanalista, ciclo de conferencias dictadas en 1971 (“no hay entrada en análisis sin las entrevistas preliminares”).

Lacan, Jacques, Introducción a la edición alemana de los Escritos. En la clínica, a partir del discurso analítico, hay un solo tipo posible de ser afirmado, la histeria: “que los tipos clínicos resultan de la estructura, ha y aquí lo que puede escribirse, aunque no sin dudar. Sólo hay certeza y sólo es transmisible para el discurso de la histeria.” A partir de la formalización del discurso analítico, la histeria es el único tipo transmisible a través de una conceptualización formal.

En este sentido, el diagnóstico, en la práctica analítica, no está separado de la localización del sujeto, y tiene, como referencia ineludible, la posición que alguien adopta respecto a sus dichos, t eniendo en cuenta cómo respondió a las vicisitudes que describe y cuáles son sus hipótesis acerca de lo que le sucede. Desde esta perspectiva, la implicación subjetiva supone también la particularidad del encuentro, y el reconocimiento del sujeto en aquello de lo cual se queja. A eso llama Lacan confrontar al sujeto con su propio decir.

Miller, Jacques-Alain, Introducción al método psicoanalítico, Paidós Eolia, 1997. El sujeto no es un dato sino una discontinuidad en los datos. Es lo que jamás puede encontrar su lugar. A nivel de la objetividad no existe, y es responsabilidad del analista producir, crear un nivel propio del sujeto.

En ese lapso de tiempo preliminar del análisis, Lacan incluye un tipo de intervención designada como rectificación subjetiva. La describe diciendo que corresponde a la primera inversión dialéctica operada por Freud en el caso Dora, y consiste en introducir al paciente en un primer discernimiento. Años después hablará de histerización del sujeto.

Freud, Sigmund, “Sobre la iniciación del tratamiento (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanálisis), Amorrortu.

Lacan, Jacques, Reseñas de enseñanza, El acto psicoanalítico (1967-68). Por lo tanto, es en el registro simbólico donde puede hacerse el diagnóstico diferencial estructural por medio de los tres modos de negación de la castración del Otro. Cada modo de negación es concomitante a un tipo de retorno de lo que es negado, síntoma o alucinación. Lacan dice que un sujeto como tal, es incurable, pues no puede ser curado de su inconsciente.