El mercado actual de las adicciones
Félix Chiaramonte
Para comenzar les diré que mi trabajo en tratamientos en adicciones está delimitado por la tarea que he desarrollado, primero en una comunidad terapéutica (C.T.), desde una repartición estatal, en un servicio de internación para adolescentes que son adictos o han abusado del consumo de drogas, y luego como parte de un equipo que coordina la asistencia en instituciones del estado y en ong´s que tienen convenio de prestaciones con este organismo público. Este servicio se incluye en un Programa de Asistencia con áreas de atención residencial y ambulatoria, y espacios para la investigación. Una asistencia que trabaja la confluencia de minoridad y adicciones, o si se prefiere, adolescencia y toxicomanías, lo que implica pensar e intervenir desde las políticas públicas en cuestiones influidas por discursos y prácticas hegemónicas. Chicos deteriorados física y psíquicamente con historias familiares quebradas, referencias sociales fragmentadas, y profundamente marginales. Marginales al circuito productivo formal de esta sociedad; adictos en un sentido no sabido de esclavitud obediente al mercado de las drogas, al circuito de redes delincuenciales, a los sistemas de represión policial, y a los intentos institucionales de las políticas humanitarias de reinsertarlos en esa sociedad que los rechaza.
En principio, mi orientación en este tipo de instituciones ha estado en consonancia, con la posición de Sigmund Freud en Los caminos de la terapia psicoanalítica, de 1918 ,en donde promueve la creación de instituciones con tratamiento gratuito para los sectores populares más postergados, sumando a la ayuda psíquica la ayuda material.
Un breve artículo de Germán García, plantea desde su título, la aparición del Libro negro del psicoanálisis como parte de una disputa por el mercado de la salud mental. Allí dice: “ El mercado de la salud exige que las terapias sean breves y produce un marketing de la eficacia autoproclamada...”. Y en el párrafo siguiente: “Las ciencias cognitivas no tienen ninguna práctica terapéutica y lo que se llama psicología cognitiva suele tomar sus procedimientos del psicoanálisis”( ). Afirmación esta última que descubre a todos los que caminan por el psicoanálisis, desvían en el conductismo, y mueren en el adiestramiento.
Tomando la presión política que realiza Jean-Jacques Déglon en el mencionado Libro negro contra el psicoanálisis en su tratamiento de las adicciones, trataré de tomar detalles del mercado actual de los tratamientos de las adicciones, para discernir:
1) ¿Existe un mercado que intenta ser regulado por especialistas?
2) ¿A qué sujeto se dirigen, qué tipo de políticas sociales y clínicas promueven? ,
3) ¿Existe un ataque al psicoanálisis en el mercado actual de los tratamientos a las adicciones?
Hace un año presenté un trabajo en el Colegio de Psicólogos de San Isidro, en el que mencioné a los especialistas de las adicciones: los adiccionistas. Neologismo que creí original, y que me parecía condensar dos lugares: el partidario de la existencia de las adicciones (desde la lucha, la prevención, la asistencia), y el que para sostenerse con esa existencia, acciona la caja registradora adicionando las sumas que ello le provee. Grande fue mi desilusión al comprobar por Internet, que ese término ya existía. Alguien lo había inventado, pero creo ser el primero en acercárselos a ustedes, parafraseando a Macedonio Fernández. Pues bien, adiccionistas es un término que tiene al Dr. Saúl Alvarado, de Panamá, como un convencido de lo siguiente: “...como médico, debo decir que toda recuperación debería comenzar con una evaluación, realizada por un médico adiccionista, o profesional entrenado en el área de la adiccionología. Y esto no lo digo para hacernos propaganda, sino porque así se hacen las cosas en medicina. El cardiólogo examina y sana el corazón. El traumatólogo, se enfoca en los huesos y articulaciones. El ginecólogo en la salud reproductiva de la mujer. Pues en las adicciones, los profesionales idóneos son los adiccionistas. Preferiblemente un médico adiccionista, también existen psicólogos adiccionistas, trabajadores sociales adiccionistas, enfermeras adiccionistas y consejeros o técnicos especialmente formados en el tratamiento de las adicciones” (2) . Suficiente para toda Latinoamérica, sus consejos, que no son propaganda como él dice, sino todo lo contrario, agrega: “al final de cuentas, la negación es un fenómeno humano y no exclusivo de los adictos. Lo que pasa es que en el adicto el sistema de negación, llamado también sistema delusional, se hipertrofia y crece, para sostener una mentira, que se convierte cada día en algo más difícil de creer...” Podría responderle al Dr. Alvarado que lo difícil de creer es que exista alguna verdad en esta explicación del sistema de negación de un adicto, que crece como si fuera un tumor maligno.
Retomando el término del entonces autodenominado adiccionista, me propongo analizar en forma no exhaustiva, sino tomando detalles y fragmentos de las opiniones y textos de algunos especialistas.
El Lic. Souza, de la Fundación Aylén, escribe en el diario La Nación el 26 de octubre de 2005, un artículo: Drogas en la cárcel, un tema candente. Desafortunada metáfora, para comentar la muerte por el fuego de 32 personas en la cárcel de Magdalena, que murieron en el incendio producido a partir de un motín. Su primera frase dice: “El trágico saldo del motín ocurrido en la cárcel de Magdalena revela que nuevamente llegamos tarde”. La pregunta es quiénes. Allí va: “...Un elemento poco tenido en cuenta es el consumo de drogas en la población carcelaria... El 70% de la población carcelaria es adicta o consume algún tipo de sustancia psicoactiva, lo cual es la punta de un iceberg que esconde otras realidades...” “...Según cifras de la Secretaría de Derechos Humanos Bonaerense (SDHB) “mensualmente se distribuyen 269.544 pastillas, la mayoría de ellas derivadas de benzodiacepinas, en las cárceles de la provincia de Buenos Aires, donde hay alojadas poco menos de 25.000 personas. Estos datos no incluyen las mezclas explosivas con alcohol etílico, cocaína o marihuana que hacen los propios internos. Es un factor, pero todos los que trabajamos en el área de las adicciones sabemos que amplifica las condiciones para que se produzca” “...Hay ejemplos que dan cuenta de un cambio en el abordaje del tema de la adicción en las cárceles”, continúa y así publicita un ejemplo de una ong española.
El final es una joya contable y una verdadera ganga para cualquier gobernante: “...Actualmente, un interno en una cárcel le cuesta al Estado 3500 pesos mensuales. El tratamiento con la modalidad de comunidad terapéutica tiene un valor de 1700 pesos mensuales, dependiendo de la complejidad del programa.”
La situación, que en su momento fue analizada por la complejidad de los factores que intervinieron en esa tragedia, por ejemplo por especialistas del tema carcelario como Elías Neuman, fue llevada al reduccionismo extremo por este referente de las adicciones. En lo anteriormente citado, parte de premisas tales como “todos los que trabajamos en adicciones sabemos que (la droga) amplifica las condiciones (de violencia)”, por lo cual no considera que también se podría tener la hipótesis contraria, que la violencia carcelaria es mantenida a raya, en forma deleznable, con las drogas que se le suministran a los reclusos, y que por ello se entiende cómo no hay motines todos los días en las prisiones de nuestro país.
Asimismo, Souza cita en su página web (3) a Andrea de Dominicis, un psicólogo italiano responsable del Centro Italiano de Solidaridad, señalado como instituto pionero en el tema en su país y consultor de la ONU, quien dice en otro reportaje que considera a la drogadependencia como un fracaso de la adaptación, y que se trata de dejar las respuestas conocidas y aprender otras nuevas. Aquí tenemos a alguien que habla de desaprender y aprender el lenguaje de la psicoeducación de las comunidades terapéuticas, que se sostiene actualmente en esos ámbitos, y que a pesar de la oposición de Déglon a las comunidades, por el desconocimiento de la neurobiología y las medicinas sustitutivas, están coincidiendo en su planteo cognitivo-comportamental. Similar es el planteo que hace Déglon cuando dice que el trabajo psicoterapéutico de tipo cognitivo-comportamental debe reemplazar a los enfoques analíticos.
El mercado orienta ofertas similares, pues hay quienes leen en vez de La Nación, al gran diario argentino Clarín. Tal es el caso del libro Comunidad terapéutica cerrada. Una encrucijada, una salida, (4) del compilador José Rshaid, fundador y director de la Asociación Civil Casa del Sur, que retoma en uno de sus capítulos a cargo del Lic. Lavorato, los títulos del 23 de junio de 2004 y del 11 de diciembre de ese mismo año: “Reclamo al gobernador bonaerense: la Corte pide que se evite la fuga de menores”, y “Datos de la Corte bonaerense: en noviembre se fugaron cinco menores por día en la provincia”, en ese punto confunde la función de los magistrados de la Corte en el título, pues escribe: “acerca de la necesidad social de derivación a la comunidad terapéutica cerrada”.
La argumentación en este libro es por momentos desconcertante, por ejemplo en la introducción, Rshaid señala: “...¿es éticamente posible hablar de Comunidad Terapéutica en un tratamiento compulsivo? No tendremos duda en esta respuesta. Es absolutamente ético dado que esta falta de libertad (sólo edilicia) está al servicio de una libertad esencial que es la que sobrevendrá en la conciencia de quien deje de consumir. Por otro lado salvo lo edilicio, todo el resto de las herramientas y esencialmente la filosofía que sustenta a la C.T. sigue respetándose y aplicándose a una comunidad terapéutica cerrada...” y luego no deja de aclarar: “es menester dejar en claro que nada más lejos de lo represivo es la forma de trabajo en comunidad terapéutica cerrada y en este punto vale la pena aclarar que la comunidad terapéutica tradicional sí tenía en sus primeras herramientas una concepción de trabajo que limitaba muy peligrosamente con el accionar represivo...”.
Por un lado toma como esencial la filosofía de la comunidad terapéutica, y por otro lado dice que esa misma concepción limita peligrosamente con lo represivo.
Además, Rshaid, dedica un capítulo para explicar por qué no se les da psicoterapia individual desde el comienzo de la internación a los pacientes. Su título es: “Apuntes para una discusión entre lo individual y lo grupal en el ámbito de las comunidades terapéuticas”. En su punto 12 dice: “...la psicoterapia individual en las comunidades terapéuticas (sobre todo si estos son los inicios de tratamiento) repiten un modelo patológico del adicto fusionado con el objeto adictivo.”. Y atención psicoanalistas, cito: “Un lugar de goce que impide la diferenciación y el recorte del sujeto...El lugar del saber es el del vínculo individual sacándole a la comunidad terapéutica su máxima herramienta que es el saber grupal como herramienta y motor de la cura” . El autor postula que lo grupal es esencial a la definición de comunidad y advierte que no debe confundirse con una instancia masificante. Tal vez su proyecto es simplemente economizar en psicoterapeutas individuales.
Decir que “es el paciente quien pedirá la atención individual en el momento que así lo considere y no la institución la que lo impondrá” es una impostura, puesto que de hecho se trata de prácticas conductistas, que por momentos apelan a un pseudo lenguaje psicoanalítico: la demanda, desarticulada de cualquier conceptualización de síntoma o transferencia, es lo que organiza esa práctica. Es decir psicoterapia para el que la pide; lo que queda sin decir es que, los que llegan a internarse, es difícil que pidan algo que la misma institución no está dispuesta a darles.
Otros referentes actuales, atentos al cambio del mercado de los tratamientos, no dudan, luego de militar en la abstinencia de las drogas durante años, en decir que sus tratamientos de tipo ambulatorio incluyen la estrategia de la reducción de daños. Esto es, agregar de una manera directa los avances de cierto pragmatismo y las modas del discurso progresista, a la permanencia en las ofertas de tratamiento de las adicciones.
Las comunidades terapéuticas han surgido en la Argentina, como en otros países, contribuyendo a dar respuestas a un vacío de políticas sociales hacia las adicciones, en mayor grado a las drogas ilegales y al alcohol, desde hace algunas décadas. Es por eso que es necesaria la presencia de instituciones que le den lugar a miles de jóvenes que son segregados y que no encuentran lugar para habitar y existir como ciudadanos. La esperanza es que encuentren en esos espacios, lugares para rehacer una historia singular, y no para la domesticación como mano de obra barata.
Tanto el modelo Daytop norteamericano, como el Proyecto Uomo italiano, permitieron la entrada de programas comunitarios de rehabilitación, con un fuerte sesgo conductista. La incorporación de profesionales a los equipos, fue cambiando las características de cada institución, y eso dio lugar a otras combinaciones.
Los organismos estatales con el Cenareso (Centro nacional de reeducación social) desde los años ‘70, y con la Sedronar (Secretaría de prevención de la drogadicción y lucha contra el narcotráfico) desde 1989, impulsaron políticas públicas distintas, que a mi criterio han tenido en el primer organismo una dirección más sanitaria debido a su dependencia del Ministerio de Salud nacional. Respecto de la segunda repartición, los subsidios otorgados en la década del ’90, propiciaron la existencia de organizaciones no gubernamentales en donde hubo algunos especialistas que querían gobernar. Es así como no he citado a algunos representantes de las mismas que han sido funcionarios de distintos gobiernos. Por ejemplo Ricardo Grimson, o Juan Alberto Yaría, que han pasado del psicoanálisis a la especialidad de las adicciones para dedicarse a decir cómo es la vida con valores positivos, sin drogas y con presupuestos estatales a los que siempre hay que criticar por escasos. Grimson, respecto de la cocaína, dice que Freud fue uno de los primeros que la recomendó para anestesias periféricas, que después no cumplió con sus mandatos (...!) y que la usó para otras cosas. (5). Sin comentarios. Yaría afirma: “Las drogas tienen mucho que ver con el aumento de las violaciones, los suicidios y los trastornos psiquiátricos. Singularmente la anomia, que produce en tropel discapacitados sociales, agota también los presupuestos públicos al generar en masa criminalidad, enfermos crónicos, atemorizar las relaciones sociales en ciertos barrios que funcionan como ghettos marginales y en ir creando una subclase de ‘mutantes’ que obsesionará a la sociedad durante décadas.” (6) . Las drogas como causa de la inseguridad. Premisa falsa para concluir en un llamado a especialistas interesados.
Otros referentes, que solamente han sido funcionarios y no voceros de ong´s, como el Lic. Claudio Mate, sostienen que la pelea debe darse con las compañías cerveceras que promueven el consumo abusivo. Es probable, pero se confunde, al criticar al psicoanálisis como si no fuera importante la escucha de cada persona que acude a los servicios de atención en adicciones, comparado con la gran lucha que dice tener con las empresas del rubro bebidas alcohólicas.
Retomaré una cita del curso El Otro que no existe y sus comités de ética dictado por Jacques Alain Miller con la colaboración de Eric Laurent; allí, Hugo Freda (invitado a exponer en una de las clases) plantea lo siguiente: “En los casos de toxicomanía se ve cada vez más la incidencia de los grupos de ex toxicómanos que se juntan e inciden directamente en la distribución misma, el presupuesto. Estos quieren estar presentes en las grandes manifestaciones, científicas o no, para hablar como grupo que refiere patologías, prácticas. Si bien teóricamente ya no tienen la práctica de la droga, conservan el saber sobre ella y para salvaguardarlo hacen este tipo de asociaciones.” (7)
Entonces: la pelea por el mercado de la salud mental de las adicciones necesita de:
especialistas , en virtud del modelo médico que organiza separando las partes del cuerpo con la técnica que corresponde a esta ciencia,
eficientes , que no vacilan en acercar sus precios para los gobiernos, pues salen más baratos que las cárceles,
expertos , pues hace más de tres décadas, se dedican al tema para mejorar el panorama de la drogadicción en el país,
estadísticos , pues extraen números de cada problema para plantear la necesidad de políticas públicas que puede llegar a interpretarse como búsqueda de subsidios a las fundaciones y a las asociaciones civiles sin fines de lucro.
Las respuestas sociales y terapéuticas que se ensayan, por parte de estos especialistas, son parte de estrategias para sobrevivir en el mercado, y de ninguna manera intentos de comprender el fenómeno, mucho menos de acercar la posibilidad de escuchar a cada sujeto en lo que dice. Se promueve la estigmatización y la domesticación a través de los síntomas sociales, en este caso las adicciones.
Es decir que frente a las preguntas planteadas tenemos especialistas que tratan de moldear sus ofertas en relación a lo que plantean los medios masivos de comunicación, y tomando en cuenta a los gobiernos de turno, o sea, más rígidos y abstencionistas con la derecha, y más transparentes y reductores de daños con uno de tinte progresista.
Respecto del tipo de sujeto al que se dirigen, respondo que es al homo sacer del que habla Agamben y que es citado por Slavoj Zizek en El homo sacer como objeto del discurso de la universidad, en donde dice que “el ser humano es reducido a la vida pura y simple, a un homo sacer en tanto objeto disponible del saber especializado que lo toma a su cargo...” (8) De esta manera el sujeto está marginado por su situación social y psíquica de dependencia, al cual le proponen y obligan, si es necesario, a someterse a un programa conductual, parecido al tratamiento Ludovico de la película La naranja mecánica.
En relación al ataque de estos referentes del mercado del tratamiento de las adicciones hacia el psicoanálisis, se trata en estos casos de la ignorancia absoluta de lo que plantea esta práctica, o bien de la falta de enfrentamiento con el psicoanálisis, por la inclusión ecléctica de argumentos desordenados y desarticulados, provenientes de la Psicología del yo y de lecturas oportunistas de la obra de Freud.
Ubicar las condiciones de parte del mercado actual implica no desconocer el esfuerzo de algunas comunidades terapéuticas que han reformulado sus planteos iniciales, con investigaciones y cambios en los equipos con el fin de aggiornarse, y que han dado a los psicoanalistas dentro de la institución una oportunidad para la escucha de cada sujeto, en un marco organizado para la convivencia en comunidad, mientras dura la internación. Por otro lado, las políticas públicas estatales se han mostrado insuficientes y desarticuladas.
Para finalizar, coincido en que una política en esas instituciones, tiene que ver con lo que recomienda Eric Laurent cuando sostiene: “sea cual sea la institución, el desafío planteado al psicoanálisis es el de mostrar cómo hacer un uso más civilizado del significante amo. Un uso que no empuje ni a la identificación con el padre-amo, el que haría la ley, ni con la utopía de una realidad psíquica que dejaría de lado a cualquier significante amo. (...) El uso que conviene de la interpretación analítica en una institución es el que sabe oponerse al goce segregador que relega, que separa , que abandona , que ya no escucha las llamadas del sujeto” (9) .
Bibliografía:
Germán García , Actualidad del trauma, Ediciones Grama, Buenos Aires, 2005.
Jacques-Alain Miller (Seminario con la colaboración de Eric Laurent,) El Otro que no existe y sus comités de ética, Ed. Paidós. Buenos Aires, 2005 .
Eric Laurent , Hay un fin de análisis para los niños, Ed. Diva, Buenos Aires, 1999.
Sigmund Freud, “Los caminos de la terapia psicoanalítica” en Obras Completas, Tomo III, Biblioteca Nueva. Madrid, 1981.
Jacques Lacan, El Seminario, Libro 17, El reverso del psicoanálisis, Ed. Paidós, 1992.
Germán García : “La disputa por el mercado de la salud mental”. Nota de la Revista Ñ, Buenos Aires, sábado 10 de septiembre de 2005, pág. 5.
Saúl Alvarado, en página web www.alcoholinformate.mx.net .
3 Carlos Souza, en página web de www.aylen.org.ar .
4 José Rshaid (Comp.): Comunidad terapéutica cerrada. Una encrucijada, una salida. Páginas 41, 95. Ed. Dunken. Buenos Aires , 2005.
5 Ricardo Grimson , entrevista “Tres décadas en la droga: contextos y diferencias” en Perspectivas sistémicas, en página web de www.redsistemica.com.ar .
6 Juan Alberto Yaría , “Default humanístico. Anomia”, en Perspectivas sistémicas, en página web de www.redsistemica.com.ar .
7 Jacques-Alain Miller (Seminario con la colaboración de Eric Laurent,) El Otro que no existe y sus comités de ética, página 316, Ed. Paidós. Buenos Aires, 2005.
8 Slavoj Zizek: “El homo sacer como objeto del discurso de la universidad” en Jacques Lacan Psicoanálisis y política, Página 47, Ed. Nueva visión. Buenos Aires, 2004.
9 Eric Laurent: “El lugar del psicoanálisis en las instituciones” , en Informes al Primer Congreso de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, página 143, Barcelona 1998, publicación de la EOL, Buenos Aires, 1998.
