La admisión en una institución para toxicómanos
Rubén Bernardo Ghía
El Cenareso es un organismo pùblico perteneciente al Ministerio de Salud de la Nación. Entre sus objetivos se encuentra el brindar tratamiento a toxicòmanos. El centro, como otros organismos del àmbito de la salud mental, se propone albergar una manifestaciòn del sufrimiento subjetivo en el campo de la oferta pùblica asistencial. El enfoque institucional, que se define como clìnico social, considera la diversidad subjetiva, estructural y contextual de las presentaciones. En el marco señalado se propone un acercamiento profesionalizado e interdisciplinario a través de diferentes pràcticas entre las que se incluye la aplicación del psicoanálisis.
Si bien la institución, como tal, establece regulaciones que rigen “para todos”, dadas las características enunciadas es permeable a la consideración de lo singular y de la excepciòn.
Acerca de la oferta.
Siendo el Cenareso una institución que recorta su campo de intervención al tema de las toxicomanìas, se constituye como tal, en un centro” especializado”. Lo mencionado convoca a la propia interrogación institucional dado que esta “especificidad” de la oferta condiciona muchos de los pedidos de intervención que en ella se efectúan.
Dice J.A. Miller (1):” Es bastante difícil que podamos conducir al sujeto a perder su oropel identificatorio, su “yo soy toxicòmano”, que le permite ubicarse en el Otro social, dentro de una institución para toxicómanos. Hay que hacer una operación muy paradojal que implica subvertir desde el interior el lugar que le es ofrecido.”
H. Freda le responde (2): “ las instituciones estàn obligadas a intentar una suerte de barrera a la droga, desligarlo del producto como primer objetivo. La cuestión es saber hasta que punto el trabajo que se pueda hacer allì, marque en la subjetividad un antes y un después, cosa que està marcada desde antes sòlo por la droga.”
Un camino posible en tal sentido, consiste en sostener la idea freudiana de considerar cada caso como si fuera el primero, orientarse hacia una clìnica del sujeto y no de las identidades sociales, lo que se ve desvirtuado si se atiende a la droga como eje del discurso.
La demanda de intervención.
Ya desde las primeras entrevistas, en el proceso de admisión surgen demandasque, por la modalidad de su formulaciòn generan tempranos condicionamientos a la propuesta institucional.
Se trata de situaciones complejas en las que se pone de manifiesto la dificultad del Otro social para tramitarlas solicitando perentoriamente una respuesta a una diversidad de aspectos que se velan bajo el significante “ drogadicto” o “toxicómano”.
Son reiteradas las derivaciones de juzgados civiles o penales en las que se suele indicar la internaciòn compulsiva para la rehabilitación de personas que presentan (según el DSM IV) diversos tipos de trastornos, todos ellos articulados con el uso de sustancias actuales o pretéritos . Son frecuentes tambièn las derivaciones realizadas por organismos de salud en las que ya viene predeteminada la indicación terapéutica.
En cuanto a las demandas de los familiares, surge recurrentemente la exigencia de internaciòn ante hechos de violencia, problemas con la ley, conductas impulsivas o estados confusionales mencionando el consumo de drogas como causa.
En lo que se refiere a las presentaciones “espontáneas”, de ciertos toxicómanos, sus pedidos se relacionan màs con presiones sociales o con la necesidad de un control sobre la ingesta de tóxicos que con una demanda inicial de tratamiento. Por otro lado, cada vez con màs frecuencia surgen presentaciones que adquieren el carácter de emergencias o urgen- cias subjetivas.
Si pensamos cual puede ser el denominador comùn en las formas de presentación descrip- tas, podemos señalar que en ellas aparece una demanda de asistencia y curación que expresa en lo manifiesto:
-La exigencia de una respuesta inmediata, urgente.
-Un conocimiento previo acerca de la causa: lo que ocurre es consecuencia directa del consumo de drogas reforzando asì ciertas identificaciones y la dimensión imaginaria.
-La reducción del consumo a un signo, un elemento extraño, producto de una desviación (biológica, social o psicológica) que debe ser erradicado vìa medicación o alguna otra terapéutica establecida con el consiguiente aislamiento del síntoma desconectado de la historia significante del sujeto.
-Un camino de intervención presupuesto: Internaciòn- desintoxicaciòn- rehabilitación-reinserciòn para reintegrar al paciente a la red social y al circuito productivo.
-La presunción de la abstinencia como condición previa a un tratamiento.
En resumen, cuando la estrategia del consumo falla, el Otro social està presto a cerrar la posible aparición del sujeto reforzando un significante al cual identificarse, “soy toxicòmano”. Dada la ausencia de su palabra, es la ciencia mèdica, refrendando a lo jurídico, la que interviene, produciendo la categorización del mismo por la clasificación de su acto . Se trata de un discurso excluyente, desconocedor de las determinaciones inconscientes y de la responsabilidad subjetiva.
Los “toxicómanos” suelen aceptar esta definición socialmente adjudicada concurriendo desde una posición objetalizada a la institución para que“se los trate.”
La admisión.
Frente a lo anteriormente señalado, los profesionales que desde una escucha analìtica
realizan las entrevistas de admisión suelen formularse diversos interrogantes : ¿ Còmo alojar institucionalmente este malestar emergente que exige acciones partiendo de presupuestos previos que pretenden condicionarlas?, ¿Còmo intervenir desde las primeras entrevistas?. ¿Qué se admite?, ¿A quièn se admite?, ¿ Porquè alguien elige una institución para toxicómanos y no otra?.
Preguntas necesarias de realizar en tanto que según la modalidad de tramitarlas se puede establecer una divisoria entre el criterio clìnico antes mencionado y diversas propuestas estandarizadas que tienden a responder sin cuestionar la lógica social en la que estàn inmersas. Una respuesta” terapeùtica” y “especializada” podría dar consistencia a estas demandas a partir del denominador comùn y homogeneizante del consumo, procediendo a admitir a todos aquellos que se nombran o son nombrados como “adictos”. De esta manera, se condicionarìa desde un inicio el tratamiento posible a partir de ciertos “saberes institucionales”, en mayor o menor armonìa con la “demanda social de cura”. El toxicòmano se convertirìa asì en el representante de la definición del Otro, que da un significado a su conducta y prescribe un tratamiento, anticipándose a la formulación de cualquier demanda y a la posiblidad de sintomatizar la dependencia.
Como señala J.A. Miller, ” En el momento actual, la demanda generalizada de prácticas terapeùticas, hay que pensarlas como resultado de la acelerada caída del padre que desvela una nueva dimensión de la inexistencia del Otro lo que desemboca en una demanda generalizada de sentido para paliar la irrupción de lo real”.
Los profesionales que realizan las entrevistas de admisión para poder tomar distancia de estos condicionamientos institucionales, tienen que establecer un diagnòstico de las carac- terísticas de la demanda. Poder escuchar: ¿Quiény qué demanda?, ¿Còmo formula la misma?, ¿ Aquién la dirige?, ¿Por qué lo hace en este momento?, ¿Còmo intervenir ante su ausencia o frente a las peculiares formas de su presentación? Para comprender las situaciones presentes ypretéritas quedesembocano no en una demanda. Es a partir de lo anterior que se podrà concluir en una decisión: admisión , derivación intra o extra institucional. También decidir ante determinadas circunstancias, que no hay posibilidad para un tratamiento.
Se trata entonces de discriminar si son pacientes pasibles de trabajo con la transferencia , pero tambièn de ir creando las condiciones para que el sujeto estè dispuesto a interpelarse por las causas de su malestar, para que consienta en interrogar a sus síntomas.
Lo anterior no tiene nada que ver con los criterios para seleccionar o priorizar la demanda que se usan en salud mental: presiones sociales, especialización, aspectos burocráticos o administrativos, manejo limitado del tiempo, selección en función exclusiva de los perfiles de admisión o del diagnòstico de supuesta gravedad de los síntomas, segùn la connotación negativa de la estructura subjetiva de que se trate.
Un tratamiento de la demanda.
“La intoxicaciòn en todas sus formas, es una respuesta no sintomática que intenta anular la divisiòn subjetiva. El toxicòmano es ese personaje de la modernidad quien a partir de su hacer quiere probar que el inconsciente no existe. Le corresponde a los psicoanalistas demostrar lo contrario.” (3)
Cuando èste llega a la institución es frecuente que la ilusión que mantenìa con el objeto droga se haya conmovido. No obstante aùn lejos de formularse alguna pregunta dice acerca de su ser: “soy toxicòmano” y pone esta condición de ser como causa de lo que le ocurre.
¿Còmo operar allì para que a lo compacto de su autodefinición, ratificada por el Otro, se suceda el espacio posible de una pregunta?.
El admisor se orientarà por el recorte de la singularidad y en el caso por caso, buscando una vìa posible de acceso par quien ha asumido su identidad de “toxicòmano”, hacia su condición de sujeto. Desde las primeras entrevistas su escucha y sus intervenciones propiciaràn la apertura a los enigmas discursivos .
Es cierto que, en muchas de estas presentaciones no siempre se formula una demanda de saber o surge algún interrogante que se abra al devenir significante. Es frecuente la mostra- ciòn de un goce, que no puede tramitarse simbólicamente, que no adopta una forma sintomática.
¿Còmo habita, en estos casos el deseo del analista, cuàles son sus intervenciones posibles en el uno por uno?
Èste debe presentarse tal como dice Miller, como un objeto versátil, guiarse por las particulares formas de presentación de sujetos que no son del psicoanálisis puro. Es promoviendo el despliegue transferencial que se posibilita intervenir, ante la aparición de lo real, desde lo simbólico; Se oferta al sujeto establecer un vìnculo diferente, una legalidad discursiva. La posición del admisor debe suponer aùn en estas presentaciones, una subjetividad velada, apostando a su emergencia.
El definirse como toxicómano, puede expresar en un sujeto neurótico una renuncia al compromiso de un saber acerca de las particularidades de su goce. Las intervenciones se orientaràn aquì a escuchar y comprender en que medida està dispuesto a transitar la experiencia de su división subjetiva.
En el caso de la psicosis el consumo de tòxicos puede tener un efecto apaciguador y el nombrarse como adicto, el ser reconocido como tal, serìa un intento de estabilización a través de un significante que permite la construcción de un cierto lazo. Claro que si esta identificación precaria fracasa, puede producirse la irrupción de un goce deslocalizado. El admisor habilitarà aquì un dispositivo de escucha que permita un lugar para la palabra y el restablecimiento de un discurso que incluya en el lazo social. Será en el transcurso del tratamiento, que se irá produciendo el ciframiento de goce en un sinthome, en una identificación, en la creación de un nuevo significante que lo organice.
Viñeta clìnica.
“Yo soy drogadicto”:
Alberto un joven de 30 años, ingresa a la institución por orden judicial derivado desde un hospital en el que estuvo internado debido a profundas heridas de arma blanca producto de una gresca callejera. Consumidor compulsivo de diferentes sustancias (marihuana, alcohol , cocaína) los mèdicos ponen como condición previa al alta clìnica, su internaciòn en el centro para que realice un tratamiento. El joven se incluye asì en el programa residencial luego de una entrevista psiquiàtrica.
Dada la modalidad de su ingreso, sin un pasaje previo por admisión,se le ofrece un espacio de primeras entrevistas para evaluar su incorporaciòn a los dispositivos del tratamiento.
Alberto refiere en un primer encuentro: ”No sè muy bien que estoy haciendo aquì. Bueno, si, soy drogadicto. Consumo drogas desde los 14 años, últimamente venìa dándome con todo. Por eso mi madre y mi pareja me trajeron por indicación mèdica y del juez”.Relata accidentes con la moto, detenciones por hechos de violencia en la vìa pùblica y episodios de sobredosis. Enumera otros tratamientos en C.T. abandonándolos a poco de iniciados.
Dice no poder controlar su consumo, estar drogándose demasiado, pero no sabe si podrà estar internado dado que siempre hizo lo que quiso y le cuesta aceptar las normas.
Al concluir esta primer entrevista, se le propone mantener una serie de encuentros para acordar si es posible un tratamiento en la institución, dado que de eso “aùn no se sabe”. Al dìa siguiente, Alberto concurre a una actividad grupal, allí comenta su sorpresa y desconcierto por lo acontecido en la entrevista individual. Refiere no entender porque hay que evaluar su situación. Pregunta: ¿Es que acaso no soy un adicto? ¿La institución no està para atender a los drogadictos?.¿Entonces, como es el tratamiento?
Comentarios: Alberto se nombra como “drogadicto” y como tal, màs allà de su convencimiento o acuerdo es trasladado a un centro especializado para ser tratado. Su “ser adicto”, aparece para èl y el Otro social como un signo, referente de su identidad. Existe una aparente univocidad entre el nombrarse adicto y lo que ello quiere decir.
En el caso, las intervenciones se orientaron a interrogar esta presentaciòn ubicándose el entrevistador en el lugar de ” no saber” a que hacía referencia el joven al definirse como tal.
Aceptar el nombre con el que alguien se designa, sin realizar intervenciones que permitan, paso a paso, la apertura a nuevas preguntas, produce como dice E. Sinatra ”efectos de ignorancia: complicidad entre analista y analizante en no querer saber de eso”.
Para concluir : Las instituciones no cesaràn de ser demandadas a reproducir la lógica social a la que sirven. El analista, quien también participa y està condicionado por esta lògica, tendrá que correrse de ese lugar de transmisor de los imperativos sociales para promover desde las primeras entrevistas, la emergencia del sujeto y su particular demanda, la del develamiento de la verdad del deseo y del goce que lo determinan.
Notas:
1) Jacques Alan Miller en colaboración con Eric Laurent: “La secta y la globalización” ( Cap. XV, p{ags. . 313 y 314).en El Otro que no existe y sus comités de ética. Editorial Piadós. Bs.As., 2005.
2) Ibid
3) ibid, pág. 307.
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