Sobre simplificaciones y banalidades. La toxicomanía, un caso ejemplar
Silvia Quevedo
Si algo caracteriza los diversos discursos que circulan en el campo del uso de drogas es la proliferación de simplificaciones y banalidades uniformizantes acerca de las drogas, la noción de toxicomanía y la figura de los usuarios. Así estos discursos recorren un amplio espectro que incluye desde la psicologización secundaria de los conceptos del psicoanálisis- la droga como objeto fetiche o como objeto oral- los reduccionismos de corte biologista que consagran la omnipotencia de las sustancias hasta los prejuicios morales e ideológicos que localizan a las drogas como flagelo social . Estas pseudoteorízaciones producen sus efectos en las modalidades de los dispositivos de tratamiento destinados a los usuarios de drogas.
En este trabajo, en primer lugar me interesa situar que la complejidad que presenta la clínica en el campo de las toxicomanías se debe al intercruce entre la singularidad de cada quien, los efectos neuroquímicos de las sustancias y los discursos de la referencia social sobre las drogas y los usuarios.
Particularidades del campo del uso de drogas.
1) Desde el discurso social el “problema de las drogas” localizado como flagelo,
desviación y delito configura más un síntoma social que produce perturbación y no siempre constituye un síntoma para un sujeto. Sylvie Le Poulichet señala que: ” la toxicomanía precipita un saber y causa prisa por concluir” 1indicativo de la alarma social que el fenómeno convoca.
En el Seminario El Otro que no existe y sus comités de ética (1997) Jacques Alain Miller plantea que en el actual régimen civilizatorio, “la inexistencia del Otro condena al sujeto a la caza del plus de gozar.”2. Epoca de imperativo de goce que conmina a la satisfacción inmediata, ya no se trata del reino de la moral victoriana, escenario de la tensión entre el ideal y las exigencias pulsionales sino, como precisará en la Conferencia de Comandatuba (2004) “el comando del plus de gozar ha ascendidoal cenit social y se traduce en un empuje al consumo” 3.
En la clase “ La secta y la globalización“ del citado seminario 4 . Francisco Hugo Freda en su intervención, planteará que las toxicomanías constituyen una nueva forma del síntoma” en la medida en que define el sujeto por una práctica de goce y no por su síntoma.” De esta manera situaría en el personaje del toxicómano y en su hacer la lógica social del síntoma.
Para Miller, esto indicaría que en algunos casos se puede ser agente de un síntoma social sin verificar un síntoma subjetivo. Se tratará entonces, que es preciso creer en él para que haya síntoma, se necesitará creer que se trata de un fenómeno a descifrar para intentar leer un sentido en esta práctica de goce, en el caso por caso.
Miller concluye “Hay, pues, que reconocer en la toxicomanía un elemento sincrónico respecto del desarrollo social contemporáneo... indicativo de la relación intensa con el plus de gozar .”
Podría decirse que el campo del uso de drogas constituye un ejemplo paradigmático de la lógica segregativa que el discurso de la civilización hipermoderna de la tecnociencia y capitalismo contemporáneo impone sobre los individuos en la época del Otro que no existe, época de pluralización de los nombres del Padre.
2) La sinonimia que equipara el uso de drogas con toxicomanía o adicción, licúa las diferencias entre un simple uso de sustancias - presentes en la historia de la humanidad como quitapenas que no amerita su inclusión en ninguna categoría psicopatológica - de las toxicomanías, que configuran más bien, una suerte de remedio, recurso, respuesta o solución mediante unaoperatoria de supresión tóxica del dolor.
3) La presencia hegemónica de dispositivos preventivo asistenciales basados en los modelos de terapias cognitivas comportamentales orientados en la lógica de la abstinencia obligatoria de sustancias han construido un estereotipo segregativo del toxicómano donde la homologación excluye las diferencias entre las modalidades heterogéneas mediante las cuales los individuos se vinculan con las diversas sustancias psicoactivas: alcoholes, drogas, psicofármacos y productos industriales.
4) Estas modalidades de las TCC son funcionales al discurso cientifico técnico capitalista pues se centran exclusivamente en normativas rígidas de reeducación de los individuos y en la abstinencia obligatoria de sustancias, sin cuestionar el lugar y función que ocupan en la singularidad del caso por caso; se cancela así la pregunta por el enigma que el estatuto del farmakon convoca en su doble carácter de ambigüedad y reversibilidad.
La toxicomanía reviste el rasgo de enfermedad. Se entroniza a la sustancia química como agente causal de adicción, como un virus que infecta el organismo y que es indispensable extirpar, desresponsabilizando de este modo a los individuos de sus actos.
Estos abordajes comportamentalistas promueven con frecuencia pasajes al acto, desencadenamientos psicóticos o deserción de los tratamientos.
5) Desde el campo del psicoanálisis, por el contrario la potencia de sus conceptos nos permite pensar en una clínica orientada hacia lo real, se trata de las nuevas formas del síntoma: las presentaciones se caracterizan por la prevalencia del acting out y del pasaje al acto, más que por formaciones tributarias de la dimensión metafórica del síntoma.
Por ello, se trata de desustancializar la clínica interrogando el enigma del tóxico. Para el psicoanálisis las toxicomanías son variadas, no constituyen una organización psicopatológica autónoma, “se presentan como un fenómeno transestructural,que atraviesa las configuraciones clínicas pertinentes a las neurosis, psicosis, y perversión.” 5
6) Será l a operación del farmakon la que permitirá definir una toxicomanía a diferencia del principio del farmakon presente en todo uso de drogas. Siguiendo a Sylvie Le Poulichet, esta operatoria de supresión tóxica del dolor “presta alucinatoriamente un cuerpo o un borde a quien ya no sabe soñar, es una formación de tipo transitoria... no tiene carácter estructural sino económico, carece de esencia estable, … tiene que estar referida a lo que produjo su advenimiento”. 6 Es de destacar que el carácter de autoconservación paradójica de esta operatoria funcionaría como una suerte de protección frente a la amenaza de una devastación psíquica mayor. Este hallazgo de Le Poulichet permite refutar precisamente las pseudoteorías psicologistas sobre la supuesta autodestrucción de los toxicómanos.
7) Con cierta frecuencia también podemos localizar en algunas posiciones de algunos sectores del lacanismo la presencia de simplificaciones y generalizaciones que se deslizan hacia estereotipos segregativos homogeneizantes, en referencias tales como: el cuerpo del adicto, la experiencia del toxicómano, o en plantear que “el placer adjudicado a las drogas ha llevado a una banalización de lo que es la dependencia”.
Es frecuente la desestimación de los efectos neuroquímicos de las sustancias en el SNC o sea la función real del producto como compensatoria de una desestabilización en el caso de psicosis con uso de drogas. En la entrevista realizada por Mario Sánchez a Jean Claude Maleval 7 comenta “que la función del producto no es aleatoria” que los efectos de las sustancias sobre el psiquismo difieren según la sustancia y enfatiza que lo real tiene su especificidad, agregará: "también se sabe que para los usuarios no todas las drogas son equivalentes, la función del producto puede atemperar o deslocalizar(el goce), no todo se juega en los movimientos del espíritu”.
Durante varios años el cuestionamiento a la nominación “ soy adicto” constituyó una práctica habitual en nuestro medio, en esta entrevista, Maleval advierte precisamente sobre los riesgos de cuestionar las identificaciones imaginarias y la amenaza de interdicción al consumo, situándolas como condiciones propiciatorias de desencadenamientos psicóticos .
Me interesa situar a la luz de las consideraciones previas, la refutación a algunas argumentaciones realizadas por J: J Déglon en el artículo que nos ocupa “Un caso ejemplar: la toxicomanía”.
1) Déglon conceptualiza la toxicomanía como una entidad autónoma sin distinguir variantes ni singularidades, reduciendo la heterogeneidad de las toxicomanías a un perfil homogéneo del toxicómano.
Define: ”La toxicomanía como una enfermedad y como tal, la cura de la misma requiere de medicamentos eficaces y rápidos (...) todo el problema de la toxicomanía reside en el hecho que numerosas causas genéticas y biológicas explican, en parte, las afecciones psíquicas que observamos entre los toxicómanos, particularmente las depresiones mayores recidivantes”. 8
2) Ya en 1924 L. Lewin, precursor de la teoría del origen bioquímico de las psicosis, sostenía que las perturbaciones psíquicas eran producidas por los efectos de los procesos tóxicos consagrando así el tratamiento de la psique como un órgano y además propiciando la lógica maniquea que promueve la ruptura del estatuto del farmakon oponiendo remedio y veneno.
Si bien Déglon asienta su postura reduccionista en un hecho que es innegable: “el consumo crónico de drogas como la heroína o la cocaína modifican el funcionamiento del cerebro” no da cuenta del lugar que ocupa en la economía libidinal la operatoria del farmakon.
3) Contraindica los tratamientos analíticos como inoperantes y peligrosos, pues la angustia emergente producto de las intervenciones analíticas propiciaría según él la proliferación de acting outs.
Desde una práctica clínica que abreva en las enseñanzas del psicoanálisis de orientación lacaniana precisamente operamos con dispositivos que como primera intervención intentan generar las coordenadas de alojamiento en la transferencia para alojar lo real del objeto más que apelar a la vía del significante.
4) Déglon centra sus argumentaciones en este artículo en su práctica clinica con heroinómanos. Sostiene que los tratamientos de sustitución con metadona o buprenorfina acompañado de terapias conductistas constituyen un éxito en la cura de pacientes dependientes de heroína, pareciera que el problema de estas curas radicaría exclusivamente en encontrar la posología adecuada para cada paciente. Dice: “Un tratamiento estabilizador es necesario durante un tiempo más o menos largo para la mayoría de los heroinómanos gravemente dependientes. Una vez que se resuelven la mayor parte de los problemas psicosociales y que, con el tiempo, se reduzcan los reflejos condicionados por las drogas, se puede considerar una privación muy lenta de los medicamentos de sustitución"; y agregará “que el éxito del tratamiento de sustitución exige la abstinencia de drogas”.9
Déglon es un heredero directo de la tradición del saber médico que sostiene una concepción mecanicista, lineal y uniformizante acerca de las toxicomanías donde el cuerpo es relegado a la concepción de un organismo máquina. Al excluir la dimensión del placer como obstáculo a considerar en el tratamiento de sustitución de la heroína por la metadona, desestima las vicisitudes propias de la ambigüedad y reversibilidad que el farmakon promueve.
Realiza una diatriba poco sutil contra el psicoanálisis adjudicándole la responsabilidad de una catástrofe humanitaria, la muerte de miles de heroinómanos en Francia,” por bloquear durante 20 años la instauración de una política de reducción de riesgos y la puesta en práctica de tratamientos de sustitución eficaces”.
Con esta acusación desestima el peso de las políticas públicas en materia de drogas de corte prohibicionista y abstencionista, que han constituido y siguen constituyendo el obstáculo principal en la implementación de las políticas alternativas de reducción de daños.
Algunas consideraciones sobre reducción de riesgos y daños.
El paradigma de reducción de riesgos y daños, categoría pertinente al campo de las políticas sanitarias y sociales, al interpelar críticamente los modelos abstencionistas hegemónicos sobre el fenómeno social del uso de drogas propicia la invención de dispositivos, prácticas e intervenciones flexibles y alternativas a la abstinencia obligatoria que se inscriben precisamente en el reconocimiento de las complejas relaciones de los sujetos con los nuevos modos de gozar en la cultura y en la línea de evitar daños mayores.
Por ello, desde esta estrategia de objetivos intermedios a la abstinencia, es posible propiciar una gama de alternativas que recorren un amplio espectro desde la adopción de prácticas menos dañinas - pasaje de sustancias más tóxicas a menos tóxicas, cambio de vía de administración, reducción del policonsumo, regulación de dosis y frecuencia -, oferta de dispositivos de tratamiento de umbral mínimo de exigencia- que no establezcan como precondición para el inicio del tratamiento la exigencia de privación de sustancias-, hasta la inclusión en dispositivos de mayor exigencia tales como los tratamientos de sustitución exclusivamente destinados a los usuarios de opiáceos y opioides.
En el proceso de adopción de prácticas de disminución de riesgos será imprescindible realizar la deconstrucción de discursos y significaciones sociales segregativas acerca de las drogas y los usuarios.
Los artículos de G. Alan Marlatt “Reducción de Daños. Principios y estrategias” ” * y de Bertrand Lebeau “La gestión del fracaso” * * situados en el campo de las corrientes de reducción de daños, permitirán refutar la versión sostenida por Déglon.
Para Marlatt, estas estrategias ” ofrecen una alternativa práctica a los modelos moralistas y de enfermedad que sostienen como único objetivo aceptable la abstinencia total de sustancias como condición previa a un tratamiento”... Dice: “A diferencia de los partidarios del modelo de enfermedad quienes consideran la adicción como una patología biológica /genética, la reducción de daños ofrece una gama de alternativas más flexibles para reducir, paso a paso, las consecuencias más negativas del uso de drogas. Estas estrategias se basan en el tratamiento a demanda: respetar la decisión de los usuarios de elegir la modalidad de tratamiento más acorde a sus posibilidades.” 10
Marlatt cuestiona la posición extrema de la política norteamericana en materia de drogas, centrada en el principio de tolerancia cero y de guerra contra las drogas, que no distingue umbrales en los diversos modos de vinculación de los usuarios con las sustancias. Señala “la escasa disposición de los terapeutas americanos a aceptar el consumo moderado de alcohol en el tratamiento del alcoholismo”. Respecto al éxito de los tratamientos de sustitución de metadona en los EEUU, comenta que tuvieron un carácter de estricto control social de la delincuencia, y señala el retraso de casi 20 años en la implementación de otras alternativas de reducción de riesgo de bajo umbral de exigencia: entre ellas, los programas outreach (de acercamiento en calle) de distribución de material estéril de inyección.”
Déglon maliciosamente silencia esta cuestión cuando realiza el elogio desmesurado de los éxitos de dichos tratamientos en los EEUU en la década del 70.
En el artículo” La gestión del fracaso” Bertrand Lebeau, discípulo de Déglon, no muestra el mismo optimismo que su mentor respecto al éxito de las terapias de sustitución con pacientes heroinómanos.
“Aprender a gerenciar el fracaso”, sería el primer consejo que él daría a quien decida tomar en tratamiento a usuarios de drogas..... “no porque el fracaso sea sistemático e inevitable, sino porque es frecuente, en especial bajo la forma de recaída, y aún más, imprevisible. Puede sobrevenir tempranamente, o por el contrario, después de años de paciente “estabilización”, a menudo borrada por un descenso en “caída libre”.El fracaso no se limitaría sólo a una posología inadecuada de productos o al cambio de buprenorfina a metadona.
Destaca Lebeau que la recaída - vuelta al consumo - “ se manifiesta, por la extrema imposibilidad para transformar aspectos esenciales de la existencia: la imposibilidad del sujeto de hacer el duelo por la inyección y / o soportar la existencia sin la euforia que la heroína procura. * Es útil trabajar en la relación que la persona tiene con la sustancia y respecto de las circunstancias en las cuales ha tenido lugar la recaída: ¿Qué significado le atribuye? ¿Es capaz de identificar el evento con una explicación fuerte: por ejemplo una ruptura afectiva? . “ 11
Es interesante el planteo de Lebeau, ajeno al campo del psicoanálisis, pues ante las diversas contingencias que presentan los tratamientos con usuarios de drogas confirma la imposibilidad de programar y domesticar el recorrido de la pulsión.
En síntesis, Déglon proclama su adscripción a los principios y estrategias de reducción de daños desde una versión personalísima y ultramedicalizada centrada selectivamente en los dispositivos de umbral máximo de exigencia, o sea, en los tratamientos de sustitución, sólo posibles hasta el momento para los usuarios de heroína.
Los argumentos de Déglon dan cuenta de una guerra personal con el psicoanálisis y una disputa oportunista en el mercado de la salud mental. Como dice Germán García: “tanto la "medicina de la evidencia", con su exclusión de la decisión del médico, como las TCC, con su exclusión de la intencionalidad y de una semántica cuyo sentido es goce, necesitan la exclusión del psicoanálisis.” ,...por ahora sabemos que en el mercado de la salud existen intereses divergentes: lo puede comprobar cualquiera que se proponga entender lo que se trama en los argumentos diferentes y en las intervenciones efectivas.” 12
De la práctica institucional.
En el marco de la práctica institucional en el Centro "Carlos Garde"l intentamos sostener una clínica que apuesta a la invención, inscripta en las enseñanzas del psicoanálisis y que se orienta en el campo de las políticas públicas hacia las estrategias de reducción de riesgos y daños con criterios de umbral mínimo de exigencia .
De esta manera, esta modalidad no plantea la abstinencia obligatoria de sustancias como precondición para el inicio y despliegue de un tratamiento y no desestima la posibilidad de cierta regulación en el consumo.
La oferta diversa y singular de espacios de tratamiento individual, grupal, entrevistas con familiares, interconsulta psiquiátrica, actividades de talleres, así como espacios para allegados y familiares está orientada a propiciar las coordenadas de alojamiento en la transferencia según la lógica del caso por caso. O sea, que el ingreso de los consultantes en estos dispositivos no configura un camino lineal y predeterminado para todos por igual, sino que implica una escucha atenta desde el proceso de admisión para localizar- en la singularidad del uno por uno - sus posibilidades de pasaje por los distintos espacios del centro o la derivación a otras instituciones, ya, en situaciones de franco pasaje al acto o psicosis productivas que requieran de un tratamiento de mayor complejidad.
La inclusión de dispositivos colectivos constituye una alternativa que toma en cuenta la lógica social de los nuevos síntomas pues los pacientes concurren a la institución convocados por un rasgo de identificación que los unifica bajo la nominación de adictos.
En el recorrido histórico de la práctica institucional del Centro constituye aún un desafío producir el pasaje de individuos -indivisos- a un efecto de sujeto dividido, en el mejor de los casos.
Bibliografía de referencia
Déglon, Jean Jacques “Un caso ejemplar: la toxicomanía” en el “Libro negro del Psicoanálisis” Ed. Les Arènes .2005
Miller, Jean Jacques “ El Otro que no existe y sus comités de ética “ Ed. Paidós 2005.
Miller, Jean Jacques “Una Fantasía “ Conferencia de Comandatuba. IV Congreso de la AMP. 2004.
Le Poulichet, Sylvie “Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis del deseo. Ed Amorrortu .1990
Marlatt, G.Alan: “Reducción del daño: Principios y estrategias básicas” en “ Reducción del daño: Estrategias pragmáticas para manejar comportamientos de riesgo elevado” 1998.
Lebeau, Bertrand” La gestión del fracaso “ (mimeo)
Laurent, Éric: “Psicoanálisis y Salud Mental “Ed. Tres Haches. 2000.
García, Germán “La disputa del mercado de la salud mental “Texto publicado en la revista Ñ –suplemento cultural de Clarín - 10-9-05.
Sánchez, M. “ Entretien avec Jean Claude Maleval: Particularité de l’usage de drogues dans les psychoses “ Publ. en Ann.Med.Interne 2001. 152, suppl. Au n° 7. / Ed. Masson Paris. 2001.
Donghi, Alicia -, Gartland, Cristina - Quevedo, Silvia (compiladoras) “Cuerpo y subjetividad. Variantes e invariantes clínicas “ Ed. Letra Viva .2005.
Notas:
1 Le Poulichet, Sylvie .Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis del deseo. pág.17.Amorrortu Editores Argentina. 1990
2 Miller, Jacques Alain “El Otro que no existe y sus comités de ética ”: Seminario en colaboración con Éric Laurent. Pág.19.Editorial Paidós. Argentina.Año 2005.
3 Miller, Jacques Alain. IV Conferencia de la AMP en Comandatuba “Una fantasía” Año 2004.Traducción de Graciela Brodsky.
4 Miller, Jacques Alain “El Otro que no existe y sus comités de ética “op.citado págs.310 - 312.
5 Quevedo, Silvia Art. “De psicosis y toxicomanías: un caso particular de montaje adictivo “en Cuerpo y Subjetividad. Variantes e invariantes clínicas.(compiladores: Donghi, A -Gartland, C.- Quevedo, S) pág.80.Ed.Letra Viva. Año 2005.
6 Le Poulichet, Sylvie. Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis del deseo. Op. citado, pág. 75.
7 “Entretien avec Jean Claude Maleval: Particularité de l’usage de drogues dans les psychoses”, realisé par Mario Sánchez, Psychanaliste, Centre Monte Cristo.Publ. Ann.Med.Interne 152,suppl.au nº7,pp. 2553-2558. Masson.Paris, 2001.
8 Déglon, Jean Jacques ”Un caso ejemplar: la toxicomanía“ extraído de EL LIBRO NEGRO DEL PSICOANÁLISIS. Vivir, pensar y estar mejor sin Freud. Bajo la dirección de Catherine Meyer.Paris. Editions Les Arènes .2005.págs.616-637. Traducción del francés: Edith Guallini .
9 Déglon, Jean Jacques ”Un caso ejemplar: la toxicomanía“ extraído de EL LIBRO NEGRO DEL PSICOANÁLISIS. Vivir, pensar y estar mejor sin Freud. Bajo la dirección de Catherine Meyer. Paris. Editions Les Arènes .2005. op. citado.
* G. Alan Marlatt. Professor of Psychology and Director of the Addictive Behaviors Research Center at the University of Washington. Ph.D. in Clinical Psychology. Indiana University.
· · Bertrand Lebeau. Médecin. Hôpital Saint-Antoine, Paris, et dans un centre de soin spécialisé en toxicomanie à Montreuil. Président de l'Association Française pour la Réduction des risques liés à l'usage de drogues. (AFR).
10 Marllat, G. Allan “Reducción del daño. Principios y estrategias básicas “ en Reducción del daño: Estrategias pragmáticas para manejar comportamientos de riesgo elevado. Traducción: Genoveva Keeney Fernández. C.P.D de Cádiz. Págs. 2-5. Año 1998.
* La metadona administrada por vía oral, con una duración de más de 24 horas, a dosis adecuadas, no causa ni euforia ni sedación a los toxicómanos dependientes de opiáceos. Déglon , J.J .op.citado
11 Lebeau, Bertrand “ La gestión del fracaso “ (mimeo).
12 García, Germán “La disputa del mercado de la salud mental “Texto publicado en la revista Ñ –suplemento cultural de Clarín - 10-9-05.
