Terapias eficaces en las conductas adictivas
Daniela Rodríguez de Escobar
Se acusa al psicoanálisis de no ser eficaz en el tratamiento de las “conductas adictivas”, se le oponen entonces una serie de terapéuticas “eficaces” definidas como “cuidados médico-psicosociales para pacientes con ‘conductas adictivas’”, expresión, esta última, en la que se incluye, no sólo la drogadicción y los trastornos de la alimentación, sino a los jugadores patológicos, los ciber dependientes, los adictos al deporte, al trabajo, al sexo, etc. etc… Parece ser, que existen argumentos fuertes a favor de una noción de adicción en sentido amplio, que los reúne a todos.
Las preguntas que surgen entonces, son: ¿El significante que los une, es “la adicción”?, como leía por allí, un asesino serial ¿sería también simplemente un adicto y su droga el placer de matar? ¿Todos requieren el mismo tratamiento en etapas preestablecidas? Quizás ¿para saber si uno es adicto o no bastaría responder una serie de preguntas que permitirían autoevaluarse?
¿A qué se llaman “terapias eficaces”, cómo intervienen y qué efectos producen?
Para responder a esa pregunta, durante dos años, existió en el Departamento de Psicoanálisis del Centro Descartes un módulo de investigación que se ocupó de leer sobre éste tema desde el lugar de la intervención.
En el caso de las drogodependencias, que es el tema que nos ocupa hoy, los programas de tratamiento que se proponen, son eclécticos, tanto en la teoría como en la práctica e incluyen programas en doce etapas, educación, terapia familiar, grupos de apoyo, farmacoterapia y otros muchos.
Un abordaje terapéutico integrado que trata de abarcar toda la complejidad biosocial de los consumidores problemáticos, incluyendo las intervenciones de índole informativa.
Se trata de buscar tratamientos rentables y beneficiosos. Encontrar la relación coste / beneficio adecuada.
Ante un ofrecimiento tan amplio, me decidí por la farmacoterapia y la psicoterapia cognitivo conductual, ya que son las nombradas como de elección en el artículo de Jean-Jacques Déglon “Un caso ejemplar de toxicomanía” publicado en El libro negro del psicoanálisis.Vivir, pensar y estar mejor sin Freud.
Dentro de la farmacoterapia son varias las drogas que se usan, pero elijamos una de las más nombradas, por lo menos en el citado artículo: la metadona, indicada para los consumidores de heroína.
Su uso parte de la afirmación, de que en estos casos, gran parte del problema, reside en el hecho de que numerosas causas genéticas y biológicas explican las afecciones psíquicas que se observan en los toxicómanos y estos nuevos conocimientos en genética y neurobiología serían los que sacuden la “certidumbres terapéuticas del psicoanálisis”, según palabras de Jean-Jacques Deglon.
Esta droga, fue descubierta en los años ‘40 y en su relativa corta historia, pasó de ser de un fármaco indeseable a uno providencial, gracias al apoyo de los terapeutas y compañías farmacéuticas que la producen.
Recordemos que fue usada como analgésico por el ejército alemán durante la segunda guerra mundial y finalmente rechazado dicho uso por considerarlo peligroso, el informe sostuvo que era una verdadera “cárcel química”. Los programas de mantenimiento con metadona pueden tener una duración indefinida.
Escohotado, en su guía de drogas, dice que la metadona, sólo parece ser útil para abandonar el hábito de opiáceos naturales sin sufrir de inmediato una reacción de abstinencia y por otro lado, mantener un hábito sin estigma social.
Bien. En cuanto a las terapias cognitivo comportamentales conocidas como TCC, son consideradas, combinadas con tratamientos médicos, superiores a otros métodos psicoterapéuticos, ya que en dichas terapias el paciente se siente más comprometido con su abstinencia.
Antes de continuar, es importante recordar que no hay que confundir la cognición a la que hacen referencia estas terapias con la cognición que compete a las llamadas “ciencias cognitivas”.
Estas terapias no se oponen a los programas farmacológicos o los en doce etapas usados como complemento. Se las considera como las que producen mayor “autoeficacia” y respuestas de afrontamiento y como consecuencia, menor posibilidad de recaída.
Se definen como un sistema de psicoterapia que intenta reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas contraproducentes, mediante la modificación del pensamiento erróneo o defectuoso y las creencias desadaptativas que subyacen a estas reacciones.
Supone un trabajo de “colaboración” terapeuta / paciente, basado en la confianza y en preguntas abiertas, se trata de un tratamiento altamente estructurado y centrado en el problema.
Usan una combinación de técnicas cognitivas y conductuales. Las primeras, tratan las creencias relacionadas con las drogas y los pensamientos automáticos que contribuyen a los impulsos de consumir. Por ejemplo: análisis de ventajas y desventajas, identificar y modificar las creencias asociadas con la droga, registro diario de pensamientos, etc.
Las conductuales, por su lado, se centran en enseñar al paciente habilidades que les permitan tratar con situaciones de alto riesgo, como los impulsos de consumir.
Resumiendo: Se trata de educar al paciente en el modelo cognitivo y establecer metas de mutuo acuerdo entre paciente y terapeuta que trabajan en común sobre un problema a resolver. En una palabra: domesticar a la pulsión transformada en instinto mediante un discurso.
Los signos de división de subjetiva pasan a ser comportamientos inadecuados que hay que suprimir. Estas terapias se arman sobre la forclusión del sujeto del inconsciente y aplastamiento del deseo. La transferencia queda reducida a una relación imaginaria entre terapeuta y paciente y finalmente, usan el lenguaje en forma inequívoca, suponiéndolo explícito.
Leo a modo de ejemplo la llamada “Oración por la tranquilidad” adaptada para las TCC de las drogodependencias para prevenir recaídas.
Se titula: La terapia cognitiva es una promesa de serenidad y reza así:
“Prometo que me esforzaré para ser más fuerte y mantenerme al margen de esos estímulos o situaciones que evocan en mí el deseo de consumir y que puedo evitar; prometo también serenidad y saber cómo afrontar esos estímulos evocadores de drogas que no puedo evitar, así como tener la sabiduría necesaria para saber distinguirlas.”
Esta “oración” se encuentra publicada en Terapia cognitiva de las drogodependencias libro del cual uno de los autores es Aaron Beck, uno de los padres fundadores de las TCC.
Bien, una vez comprendida la forma de intervenir de estas terapias, intentaré tratar de explicar sus efectos, diferenciándolos de la posición psicoanalítica.
Para ello recurrí a Jacques-Alain Miller que en El banquete de los analistas, hablando de la efectividad del psicoanálisis, recuerda que Freud preocupado por ubicar al psicoanálisis en relación a la cultura basaba su posición en la idea de una antinomia entre el psicoanálisis y la cultura.
El psicoanálisis era un recurso contra el malestar en la cultura; malestar que se estructura por la ética del superyó y que se ubica como “ceder a su deseo”, ética que a su vez es la que se transmite al sujeto para poder vivir en la civilización y de hecho el resorte mismo del malestar.
Miller, traduce clínicamente a lo que llama el circuito del superyó (superyó, pulsiones, plus de gozar o pequeño a y nuevamente superyó) como “la renuncia al goce de la pulsión” renuncia que lejos de calmar las exigencias del superyó, no hace más que reforzarlas. El superyó se apropia del goce suplementario (plus de gozar o pequeño a) y se alimenta de él.
Veamos entonces en qué consiste la “eficacia” de las terapias cognitivo comportamentales según lo dicho; la “oración” es claramente ejemplificadora.
Tienen un funcionamiento intrínsecamente perverso, la renuncia al goce que parecen predicar es de hecho el imperativo que se nutre del goce de la renuncia.
En las TCC, no hay más obstáculo, el goce al que se renuncia le sirve al superyó para crecer más y más.
La vía del psicoanálisis, por lo contrario, apunta a desarmar este mecanismo perverso a través de la asociación libre, con la cual, dice Miller, se espera que se libere al sujeto de la captura del superyó.
Cito textualmente: “Cuando Lacan escribe “Kant con Sade”, cuando junta al filósofo del imperativo categórico con el escritor que dio su nombre a una perversión de la cual es el paradigma, lo hace justamente para ilustrar la equivalencia entre la voluntad moral y la voluntad de goce. Y es lícito afirmar, siguiendo a Freud, que esa voluntad está en el centro de la civilización; y para designar la vía del psicoanálisis se sustituye la voluntad por el deseo del analista. Así pues, en el lugar de la voluntad moral y de la voluntad de goce, el deseo del analista.”
Para el psicoanálisis la adicción a la droga no está separada de aquello que determina al sujeto: fantasma, deseo y pulsión. Actúa caso por caso respondiendo a un goce, que a su vez, en estos casos responde a una modalidad social y cultural que le da envoltura formal, pero en el cual el psicoanálisis se interesa por encontrar al sujeto.
Bibliografía:
Jacques-Alain Miller, El banquete de los analistas, Los cursos psicoanalíticos de Jacques-Alain Miller. Editorial Paidós. Buenos Aires, 2000.
Aaron Beck y otros, Terapia cognitiva de las drogodependencias. Editorial Paidós. Barcelona 1999.
Catherine Meyer (dirección), Le livre noir de la psychanalyse.Vivre, penser et aller mieux sans Freud. Editorial Les arènes. Paris, 2005.
