El interés actual por la evaluación de lo subjetivo: ¿ciencia o mercado?

por Elena Levy Yeyati (Círculo de Actualización en Psiquiatría)

En este título resuenan varios asuntos de interés para el psicoanálisis hoy. La interpelación dirigida a nuestra práctica por un discurso que, de por sí, resulta harto sospechoso, hace que pongamos en cuestión quién pregunta y qué quiere. Metodología de la investigación, epistemología y sociología del conocimiento, neurociencias, psiquiatría, farmacología, etc, son los saberes a los que recurrimos ya que no aceptamos acomodarnos al lecho de Procusto en el que se nos aconseja entrar, so pena de perecer. En ese sentido este breve artículo pretende puntualizar algunas observaciones acerca del modelo que representa una psiquiatría supuestamente basada en la evidencia a la vez que continúa algunos desarrollos avanzados por Eric Laurent (2005).

En una reciente presentación realizada en el Centro Descartes, Daniel Thierer* habló de la consistencia que se le da al término “psicofarmacólogo” o incluso “psicofarmacología” cuando éstos son tomados acríticamente. Hagamos un pequeño juego de lenguaje: ¿podrían imaginar Uds., dice, una farmacología de la psiquis? ¿eso tiene algún sentido? Que podamos afirmar que los psicofármacos son útiles no significa que sepamos por qué. La psiquiatría basada en la evidencia es una divisa poco fiable. Por un lado porque las evidencias mismas tienen muchos modos de ser manipuladas. Por el otro porque el saber sobre lo subjetivo sólo puede decirse universal si desconocemos todo contexto. El auge que está tomando la psiquiatría transcultural así lo demuestra.

Entonces, ¿en qué pruebas se basan los que practican una psiquiatría que se dice científicamente fundada? A los psiquiatras políticamente correctos les gusta decir que toman sus decisiones fundándose en una “medicina basada en la evidencia”. Según esta corriente, descripta en los ’90 por Sackett, la única evidencia considerada aceptable debe estar basada en información derivada de ensayos clínicos aleatorizados o de meta análisis. Tanto por razones inherentes al diseño como por razones exteriores a él, estas evidencias, hoy, están siendo puestas en cuestión. Dentro de las primeras encontramos lo que señalan Williams, D. y Garner, J. (2002): la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados sobre fármacos tienen un límite de edad para su inclusión (64 años); las mujeres en edad fértil o embarazadas muchas veces están excluídas, así como pacientes con diagnósticos mixtos; muchos pacientes abandonan los ensayos por los efectos adversos. Los estudios rara vez dan información acerca de todo esto. Por lo tanto los pacientes que cooperan con estos ensayos a menudo no representan a la población que naturalmente nos consulta. Los ensayos aleatorizados sólo nos proveen información acerca de grupos sesgados, no de individuos. Entre las razones externas que cuestionan la validez de la información así obtenida podemos ver que los meta análisis no pueden ser acabadamente realizados en ningún área de investigación. Por ejemplo, no se puede saber cuantos ni cuales ensayos se han llevado a cabo y nunca se han reportado.

D. Thierer, en la conversación antes citada, comentó que en Norteamérica la FDA (Food & Drug Administration) reconoció recientemente que no puede controlar todos los ensayos clínicos que se realizan en su territorio porque el poder lo detentan las empresas farmacéuticas y no permiten, por contrato, que se publiquen resultados negativos. La evidencia basada en los meta análisis es un tema regulado por la alianza entre el ámbito académico y la industria farmacéutica. Además, y en el mejor de los casos, los ensayos clínicos sólo nos pueden mostrar que una droga funciona pero no por qué. Respecto del descubrimiento de moléculas clínicamente activas el principio de casualidad afortunada (serendipity) no ha podido ser superado por el de causalidad. Thierer sabe introducirnos en un laberinto que desmantela el naive paradigma causa- efecto. Para ello nos habla de cifras, lugares y modelos: “si el cerebro tiene 3 trillones de neuronas, las que a su vez se interconectan con otras 10 000 a 100 000; si existen 500 tipos reconocidos, hasta ahora, de receptores neuronales; si sólo de la serotonina se han identificado 16 tipos de receptores; ¿podemos seguir sosteniendo que la “depresión” está causada por una disminución de la serotonina cerebral? o, simplemente, que ¿cuando administramos un inhibidor de la recaptación de la serotonina estamos actuando sobre el target que causa el problema?”. En relación con esto resulta interesante comentar el affair Healy y las opiniones que sostiene este psiquiatra.

A fines del año 2000 David Healy, psiquiatra e historiador inglés, pronunció en la Universidad de Toronto una conferencia que daría lugar a una importante controversia internacional sobre la libertad de expresión y de investigación en un mundo universitario, cada vez mas dependiente de los subsidios de la industria. “La obligación de la prescripción médica convierte al mercado de la psiquiatría en un mercado más fácil de manipular que otros. En términos comparativos, las empresas tienen que convencer a muchas menos personas”. Su conferencia le valió la inmediata cancelación del contrato de trabajo que ya tenía acordado en dicha universidad. En una entrevista realizada en el 2002 para una publicación norteamericana D.Healy da un ejemplo claro de lo que es una evidencia oscura: (las drogas llamadas antidepresivas) “funcionan básicamente en el sistema serotonérgico. No hay evidencia de que exista alguna anormalidad en el sistema serotonérgico de las personas que están deprimidas. Hay, sin embargo, variaciones en el sistema serotonérgico en todos nosotros de modo que, comparados con otros, algunos de nosotros tendremos diferentes efectos con las mismas drogas. Hubiera sido una cuestión bastante simple trabajar en los últimos 10 años para descubrir quienes tendrían más predisposición a tener problemas con la droga y quienes se podrían beneficiar”. Luego, en la misma entrevista, continúa diciendo que los ensayos clínicos controlados no responden a la pregunta de si existe o no una cosa llamada antidepresivo. Lo que los ensayos hacen es mostrar si una droga puede o no causar algún efecto. Si utilizarla clínicamente es pertinente o no es otra cosa y depende de la decisión del clínico.

Son cada vez más los autores que consideran que tanto la “medicina basada en la evidencia” así como la aceptación ciega de una explicación pseudocientífica del comportamiento humano, contribuyen a cerrarse sobre un círculo que se define como la biomedicalización de la vida. Una lectura atenta del asunto permite reconocer los intereses de sector detrás de todo ello: el creciente poder de la industria farmacéutica diseña el modo en que percibimos problemas y ofrece “sus” soluciones; las gerenciadoras privadas de salud se valen utilitariamente de las supuestas evidencias menos costosas para sus presupuestos; una cierta política de control social; etc.

Como dice E. Laurent (2005) al analizar cuestiones relacionadas con los temas de “Una evaluación imposible”... “la ideología de la evaluación parece alcanzar un límite”.

Notas

* El interés actual por la evaluación de lo subjetivo:¿ciencia o mercado? Una conversación con el Dr. Daniel Thierer -médico neurólogo y farmacólogo. Doctor en medicina- realizada el 8-11-05.

Bibliografía

- Giambetti, R. “Prozac and Suicide, an Interview with Dr. David Healy” en CounterPunch's Book talk March 20, 2002. Publicada en www.counterpunch.org/html

-Healy, D. “Psychopharmacology & the government of the self” . Conferencia dictada el 30 de noviembre de 2000. Publicada en www.phramapolitics.com/index.html

-Laurent, E. “Informe colectivo y ensayos clínicos comparados” en Lost in cognition El lugar de la pérdida en la cognición. Colección Diva , 2005

-Williams, D. and Garner, J. “The case against ‘the evidence’: a different perspective on evidence- based medicine” British Journal of Psychiatry (2002), 180, 8-12